正　　本	票據掛失止付通知書	收文	日期		
			文號		
			　(本通知書正副本一式三份，本份由付款行社核對內容相符並簽章後存檔備查，影本於通知當日送票據交換所。)
票 據 種 類	帳       號	發 票 人 戶 名 暨 負 責 人 姓 名	

票   據   號   碼	金                     額	
	新臺幣	
受  款  人	　	發票日期(或到期日)	
		民國     年   月   日	
			
票據喪失經過
(應載明日
期及地點)		備        註	
		付款行所屬法院名稱：	

※備註：本通知書僅供金融業者因整批票據於運送途中喪失時，依票據權利人授權辦理掛失止付手續專用。 
通知人：  ○   ○   ○		                                  
國民身分證統一編號：      
公司或商業統一編號（通知人係個人名義者免填）：

代理人：  ○     ○    ○    ○ （金融業者簽章）          
公司或商業統一編號：						
住址：				
電話：				
				此　致

         銀行      分行核轉

台灣票據交換所			
		銀
行
簽
章			
		銀行代號			-				-						

		
中  華  民  國　　　　年　　　　月　　　　日	

副  本（一）	票據掛失止付通知書	收文	日期		
			文號		
		　     (本通知書正副本一式三份，本份由付款行社核對內容相符並簽章後，於提示當日退票交換時間前，送達票據交換所。)
票 據 種 類	帳       號	發 票 人 戶 名 暨 負 責 人 姓 名	

票   據   號   碼	金                     額	
	新臺幣	
受  款  人	　	發票日期(或到期日)	
		民國     年   月   日	
			
票據喪失經過
(應載明日
期及地點)		備        註	
		付款行所屬法院名稱：	

※備註：本通知書僅供金融業者因整批票據於運送途中喪失時，依票據權利人授權辦理掛失止付手續專用。 
通知人：  ○   ○   ○		                                  
國民身分證統一編號：      
公司或商業統一編號（通知人係個人名義者免填）：

代理人 ：  ○     ○    ○    ○ （金融業者簽章）	      	
公司或商業統一編號：						
住址：				
電話：				
				此　致

       銀行       分行核轉

台灣票據交換所			
		銀
行
簽
章			
		銀行代號			-				-						

		
中  華  民  國　　　　年　　　　月　　　　日	

副  本（二）	票據掛失止付通知書	收文	日期		
			文號		
		     (本通知書正副本一式三份，本份由付款行社核對內容相符並簽章後，交由掛失止付通知人持向當地法院辦理公示催告。)
票 據 種 類	帳       號	發 票 人 戶 名 暨 負 責 人 姓 名	

票   據   號   碼	金                     額	
	新臺幣	
受  款  人	　	發票日期(或到期日)	
		民國     年   月   日	
			
票據喪失經過
(應載明日
期及地點)		備        註	
		付款行所屬法院名稱：	

※備註：本通知書僅供金融業者因整批票據於運送途中喪失時，依票據權利人授權辦理掛失止付手續專用。 
通知人：  ○   ○   ○		                                  
國民身分證統一編號：      
公司或商業統一編號（通知人係個人名義者免填）：

代理人：  ○     ○    ○    ○（金融業者簽章）      		
公司或商業統一編號：						
住址：				
電話：				
				此　致

      銀行       分行核轉

台灣票據交換所			
		銀
行
簽
章			
		銀行代號			-				-						

		
中  華  民  國　　　　年　　　　月　　　　日