正　　本	遺失票據申報書	(	正本一式由付款行社連同「票據掛失止付
通知書」於票據提示時一併送交票據交換所。	)	
					
※本申報書僅供金融業者因整批票據於運送途中喪失時，依票據權利人授權辦理掛失止付手續專用。※
付 款 行 社	帳        號	發 票 人 戶 名 暨 負 責 人 姓 名	

票 據 種 類 及 號 碼	金                   額	

受 款 人		發  票  日  期	
		民國      年     月     日	
票 據 喪 失
日 期 及 地 點		

		

謹陳者：	本人	簽發
執有	上列票據，現已	遺失
被竊	，除申請付款人止付外，相應報請　鈞局協助偵查	
	侵占遺失物
竊　　　盜	罪嫌，如有偽報情事，本人應負下列法律責任， 謹呈	

	 市
 縣	政府警察局	銀
行
簽
章		
申報人：  ○   ○   ○		                                  
國民身分證統一編號：      
公司或商業統一編號（通知人係個人名義者免填）：
	                                       
  被授權代理人：  ○     ○    ○    ○ （金融業者簽章）	
公司或商業統一編號：	
住址：	
電話： 
	
備註：	一、申報人依法係指票據權利人。
二、申報人為機關、團體、公司、行號者，除加蓋正式印信或印章外，均請負責人簽章。	
         	三、發票人或票據權利人因交易或財務糾紛，應依循法律途徑解決，不得辦理票據掛失止付手續，以免造 
    成偽報情事，經法院判刑及被通報拒絶往來。 	
		
附錄：	刑法第一百七十一條第一項：未指定犯人，而向該管公務員誣告犯罪者，處一年以下有期徒刑、拘役或三百元以下罰金。
刑法第二百十四條：明知為不實之事項，而使公務員登載於職務上所掌之公文書，足以生損害於公眾或他人者，處三年以下有期徒刑、拘役或五百元以下罰金。
	
中  華  民  國　　　　年　　　　月　　　　日